Te late aanvraag CIZ-indicatie: casemanager aansprakelijk?

Met een persoonsgebonden budget (pgb) kan zelf benodigde zorg worden ingekocht. Dit is handig bij specifieke behoeftes omdat zorgverleners kunnen worden geselecteerd en ingehuurd door de pgb-gerechtigde. De aanvraag is echter wel aan voorwaarden gebonden. In een recente procedure loopt een partij een pgb mis vanwege een verkeerd advies van een casemanager. Wat kan de benadeelde in zulke gevallen ondernemen en kan eventueel aanspraak worden gemaakt op een schadevergoeding? Onze advocaat sociaal zekerheidsrecht legt uit.

Financiering van zorg

De feiten: partijen in de procedure zijn de echtgenoot en zoon van de inmiddels overleden vrouw, A. In verband met dementie was zij vanaf juli 2014 sterk hulpbehoevend werd aan haar vrijwel fulltime thuiszorg verleend in verband met de sterk toenemende klachten. Op 23 juli verstuurt de huisarts een verzoek om casemanagement bij Wijdezorg. Aan de hand daarvan neemt een casemanager van Wijdezorg contact op met de zoon van A in verband met de aanvraag van een PGB-vergoeding.

Buitencontractuele zorgplicht?

In het telefonisch contact vraagt de casemanager aan de echtgenoot van A hoe de zorg was geregeld, maar verzuimt hij te vragen naar de financiering daarvan en hem te wijzen op het feit dat in dit verband direct een CIZ-indicatie moet worden aangevraagd. Omdat een aanvraag niet met terugwerkende kracht kan worden gedaan, leidt dat ertoe dat de echtgenoot c.q. A een bedrag aan PGB-vergoeding mislopen van € 51.063,-.

Kansschade?

Wijdezorg stelt in de procedure dat zij werken volgens een vast stappenplan en dat de casemanager in het telefonisch gesprek met de echtgenoot niet toekwam aan de vraag hoe de financiering geregeld was. Aangezien de echtgenoot in het telefonisch gesprek had aangegeven eerst te willen overleggen met de familie, huisarts en de zorgverlener is er geen overeenkomst van opdracht tot stand gekomen tussen Wijdezorg en de echtgenoot en heeft Wijdezorg volgens haar voldaan aan haar buitencontractuele zorgplicht.

Onvolledige informatie?

Het hof oordeelt dat dit verweer van Wijdezorg niet slaagt. Zij oordeelt dat de casemanager onvoldoende informatie heeft verschaft over de rol die een casemanager kan spelen bij het regelen van de juiste zorg alsmede de financiering daarvan. Dat was immers de primaire reden geweest dat de huisarts een verzoek tot casemanagement in eerste instantie had ingediend. Mede gelet op de relatieve complexiteit van het inkopen van zorg had de echtgenoot volgens het hof erop mogen vertrouwen dat de casemanager volledige informatie zou doorgaven, dat dus op een essentieel onderdeel niet het geval bleek.

Omvang en vaststelling schade

Als de casemanager de echtgenoot zou hebben gevraagd hoe de financiering was geregeld en de zij hem zou hebben verteld dat zij hierin een rol zou kunnen spelen, is niet duidelijk hoe groot de kans is dat de echtgenoot haar als casemanager zou hebben ingeschakeld. Het hof schat die kans 50%.

Schadebeperkingsplicht?

Wijdezorg betoogt in verband met de opgelopen schade -namelijk, de gemiste PGB-vergoeding- dat de echtgenoot van A bij het verkrijgen van een CIZ-indicatie zelf steken heeft laten vallen. Zij betoogt hiertoe dat immers op de website van CIZ en het SVB en het Zorgkantoor zich volledig had kunnen laten informeren. Ook dit verweer slaagt volgens het hof niet, gelet op het feit dat de casemanager wordt ingeschakeld om te helpen bij de zorg en de daarvoor benodigde financiering: dit in verband met de complexiteit van de materie.

Duidelijkheid over schade?

In verband met de omvang van de schade overweegt het hof dat op voorhand niet duidelijk is welke PGB-vergoeding A had kunnen krijgen als Wijdezorg wel tijdig en volledig had geïnformeerd en de CIZ-indicatie daarna zou zijn aangevraagd. Het hof schat, gelet op de omstandigheden in dit verband, de schade in op €3000,- per maand, waarvan Wijdezorg volgens het hof 50% aansprakelijk is. Wijdezorg is bovenop de schadevergoeding wettelijke rente verschuldigd.

Categorie

Waarom ons

Gratis kennismakingsgesprek

1000+ zaken behandeld

Flexibel én voordelig

Ook pro-deo

30+ jaar ervaring

Woensdag inloopspreekuur